Ялкынсынулы глаукома

Күз эчендәге ялкынсыну белән чыгарылган КЭБ арту еш диагностик һәм терапевтик проблемадан гыйбарәт. КЭБ күтәрелү транзитор һәм куркынычсыз һәм тотрыклы һәм нәтиҗәле була ала. Икенчел глаукома таралышы хроник стадиягә күчкәндә һәм чир авырлыгы арткан саен күбәя. Икенчел глаукома аеруча Фукс синдромына һәм ювениль идиопластик артрит белән бәйле хроник алгы увеитка хас.

NB Күзнең ялкынсынулы барышында КЭБ-ның арту сәбәбе еш урынлы стероидлар куллану була.

Классификация

1. Бәбәк бикләнүе белән икенчел ябык почмаклы глаукома.

2. Бәбәк бикләнүсез ябык почмаклы глаукома.

3. Ачык почмаклы глаукома.

4. Познер-Шлоссман синдромы.

Ачыклау авырлыклары

1. КЭБ тирбәлеше увеаль глаукомада шактый була ала, шуңа бу патология һәм КЭБ чикле дәрәҗәсе белән авыруларда КЭБ тәүлек профиле турында мәгълүмат файдалы була ала.

2. Хроник алгы увеит көчәюе чыгарган керфексыман җисем дисфункциясе еш КЭБ кимүе белән бара, бу үсүче глаукоманы яшерә ала. Чагылган офтальмогипертензиядә дә (30-35 мм тк. бг.) күз увеитның кискен чорында гипотонияле була ала. Ялкынсынулы барышны туктату һәм керфексыман җисем функциясе кайту сулы сыекчаның агып китүе кайтмас бозылып офтальмотонус артуы белән бергә була ала.

NB Алгы увеит белән барлык авыруларга гониоскопияне үткәрү кирәк, ә ялкынсынулы барыш туктагач, КЭБ күзәтүен дәвам итәргә кирәк.

3. КЭБ арту патогенезы билгеле түгел һәм полиморфизм белән аерыла. Стероидларга сизгер авыруларга терапияне сайлау аеруча катлаулы.

4. Глаукоматоз зарарлануларны бәяләү миоз яки мохит ачыклыгы бозылу өчен катлауланган. Түбән күрү үткенлеге да шулай ук периметрия мәгълүматын гадел бәяләргә мөмкинлек бирми.

Бәбәк бикләнүе белән икенчел ябык почмаклы глаукома

Патогенез

Почмакның икенчел ябылуының сәбәбе — 360° алган һәм арткы камерадан алга сулы сыекча агуын бикләүче арткы синехияләр ясалу (рәс. 13.30а). Нәтиҗәдә арткы камерада басым арта, бу төсле катлау тамыры алга күчүенә (төсле катлау бомбажы — рәс. 13.30б), бу үз чиратында — алгы камера тирәнлеге кимүенә һәм төсле катлау тамыры трабекула һәм мөгезкатлауның периферия өлеше бәйләнешенә китерә (рәс. 13.30в). Ялкынсынган төсле катлау трабекула белән бәйләнешкә кереп, перифериядә алгы синехияләр ясый һәм иридо-корнеаль бәйләнеш даими була.

NB Ябык почмаклы глаукома белән бәбәк бикләнү бергә булу хас түгел; күбесенчә бәбәк томаланганда керфексыман җисемнең бергә булган хроник дисфункциясе өчен компенсацияләнгән яки субкомпенсацияләнгән КЭБ дәрәҗәсен ачыклыйлар. Кайвакыт сулы сыекча эшләнмәсе кайту өчен әкренләп офтальмотонус арту мөмкин.

Ачыклау

1. Биомикроскопия бәбәк йомылуын, төсле катлау бомбажын һәм кечкенә алгы камераны ачыклый.

2. Гониоскопия АПК-ны ябучы иридо-трабекуляр бәйләнеш таба. Дүрт көзгеле Цейсс линзасы яки аның аналоглары белән басулы гониоскопия функциональ һәм органик (синехиаль) бикләнүне ачыкларга мөмкинлек бирә.

Бәбәк бикләнүсез ябык почмаклы глаукома

1. Патогенез. Хроник алгы увеит ялкынсынулы күзәнәкләр һәм детритның АПК'га утыруына китерә (рәс. 13.31а, б), алга таба алар оешып кыскара һәм төсле катлау тамыры трабекулага тартылуына (рәс. 13.31в) һәм АПК-ның әкренләп көчәюче синехиаль бикләнүе белән КЭБ артуга китерә (рәс. 13.31г). Баштан ук анатомик яктан тар почмаклы күзләр гранулематозлы ялкынсынулы һәм АПК-ның үзенчәлекле утырмалары белән күзләр кебек югарырак куркынычлыкка ия.

2. Ачыклау. Алгы камера тирән, әмма гониоскопия алгы периферия синехияләр белән АПК-ның шактый бикләнүен ачыклый.

Ачык почмаклы глаукома

Кискен алгы увеитта

КЭБ дәрәҗәсе гадәттә үзгәрмәгән яки уртача арткан, бу керфексыман җисем функциясенең бергә булган шактый кимүе белән бәйле. Кайвакыт икенчел ачык почмаклы глаукома сәбәбе агып китү юллары тыгылу санала — гадәттә ялкынсынулы барышны туктату һәм керфексыман җисем функциясе кайтудан соң. Бу нәтиҗә, гадәттә транзитор һәм зарарсыз, аны стероидлар китереп чыгара яки түбәндәге ысуллар йогынтысы катнашмасы белән бәйле була ала.

1. Ялкынсынулы күзәнәкләр һәм детрит белән трабекула бикләнүе төсле катлауның ялкынсынулы кан тамырларыннан аксым чыгуы сулы сыекча үзлелеге арту белән бергә була ала.

2. Кискен трабекулит ачыклыгының икенчел кимүе белән трабекуляр челтәрнең ялкынсынуыннан һәм шешүеннән гыйбарәт. Бу халәт сулы сыекча агып китүе кимүенә китерә ала. Бу ысул ураучы һәм гади герпес белән бәйле алгы увеитларда мөһим урын ала дип санала.

Хроник алгы увеитта

Бу патологиядә агып китү кимүенең төп ысулы трабекуляр тукыманың җөйләнүе һәм/яки хроник трабекулит нәтиҗәсендә аның склерозы сана. Бу ысулның ешлыгын һәм әһәмиятлеген төгәл билгеләү катлаулы, чөнки күбесенчә АПК'ның күпмедер дәрәҗәдә синехиаль бикләнүе дә бар. Гониоскопиядә АПК күзәтелгән күренешнең үзгәрүчәнлеге өчен трабекуляр зарарлануны билгеләүче төгәл күрсәткечне бирү авыр. Теориядә почмак ачык булырга тиеш һәм кайбер очракта трабекула өлкәсендә «измәне» хәтерләткән җилемсыман экссудатны күреп була.

Дәвалау

Медикаментоз терапия

• КЭБ-ның медикаментоз идарәсен АПК тулысынча ачык булса һәм алгы периферия синехияләр яки тутлы утырмалар булмаса башкару җиңелрәк.

• Максат басымы дәрәҗәсе күрү нервы саклануы дәрәҗәсенә бәйле; чагылган үзгәрешләрдә киләчәк зарарлануны булдырмау өчен КЭБ-ның кимрәк дәрәҗәсенә ирешергә кирәк.

• Стероидларга югары сизгерлекле авыруларда идарә ителгән ялкынсынулы барышны, стероидлар чыгарган КЭБ артудан куркып, «корбан итәргә» кирәк түгел. Мондый очракларда дәвамлы йогынтылы препаратларны аеруча сак белән кулланырга кирәк.

• Увеитта урынлы препаратларның гипотензив йогынтысын фаразлау авыр; кайбер очракта карбоангидраза ингибиторларына (КАИ) кинәт югары сизгерлекне билгелиләр.

• Простагландин аналогларын увеаль глаукомада беренче адым препаратлары буларак куллануга ялкынсынулы барыш яки кистоз макуляр шешү кузгатуның кечкенә куркынычлыгы өчен тыйнак кына карарга кирәк.

• Урынлы в-блокаторлар гадәттә беренче сайлау препаратлары санала.

• Икенче адым препаратын сайлау еш офтальмотонус дәрәҗәсенә бәйле. Бик югары КЭБ-да кыска вакытка системалы КАИ (мәсәлән, ацетазоламид) билгеләү мөмкин. Икенче яктан, уртача күтәрелгән офтальмотонуста (мәсәлән, в-блокаторда 35 мм тк. бг. кимрәк булганда) һәм чагылган глаукоматоз зарарланулар булмаганда, а-адренорецепторлар агонистын (мәсәлән, бримонидин), урынлы КАИ (мәсәлән, дорзоламид) яки простагландиннар аналогларын билгеләргә була.

NB Миотикларга каршылыклар бар, чөнки алар тамырлар үтешлеген арттыра һәм ялкынсынуны кузгата ала. Өстәвенә, миоз арткы синехияләр ясалу куркынычлыгын арттыра.

Лазерлы иридэктомия

• Лазерлы иридэктомияне бәбәк бикләнүе белән бәйле почмак ябылу очракларында алгы һәм арткы камера арасында тоташуны кайтару өчен кулланалар. Ясалган тишек гадәттә бик кечкенә һәм кискен увеитта аның тыгылу ихтималлыгы югары.

• АПК сулы сыекчаның дренажы өчен җитәрлек ачык булмаса, бәбәк бикләнүен юк итү һәрвакыт КЭБ дәрәҗәсен рәтли алмаганын онытмаска кирәк. Шуңа карамастан, көчәюче АПК ябылуында лазерлы иридэктомия киләчәктә перифериядә алгы синехияләр ясалуын булдырмый.

• Лазерлы йогынты чыгарган ялкынсынуны юк итү өчен көчле стероидлы терапия үткәрәләр.

Хирургия

Глаукоманың һәр төрендә кебек хирургик катнашу турында карарны КЭБ дәрәҗәсенә, медикаментоз терапия нәтиҗәлегенә һәм күрү нервы халәтенә карап кабул итәләр.

1. Операция алдыннан әзерлек

• Камил очракта операциягә кадәр минимум 3 ай дәвамында увеит ремиссиясе кирәк, әмма бу гадәттә мөмкин түгел, чөнки глаукомада хирургик катнашу сирәк тәртип буенча була.

• Стероидлар белән операция алдыннан терапияне ялкынсынуның кисәтү максаты буларак кына үткәрмиләр, ә конъюнктиваның ялкынсыну күзәнәкләре популяциясен киметү һәм фильтрацион төрендәге операциянең уңышлы нәтиҗәсе мөмкинлеген арттыру өчен дә.

• Үзенчәлекле ялкынсынулы чир белән авыруларга стероидларны системалы билгеләргә була.

2. Трабекулэктомия сайлау операциясе санала.

• Катаракта һәм глаукоманың катнаш хирургиясе тәкъдим ителми. Камил очракта катаракта кисеп алуны антиглаукоматоз операциядән 6 айдан соң үткәрергә кирәк, бу яхшы функциональ нәтиҗә бирәчәк.

• Антиметаболитлар, аерып алганда митомицин С куллану тәкъдим ителә, чөнки бу авырулар төркемендә операциянең уңайсыз нәтиҗә куркынычлыгы югары.

• Операциядән соң чорда кимегән эшләп чыгару һәм сулы сыекчаның кинәт чикләнгән агып китүе арасындагы нечкә тигезлек белән күзләрдә гипотония үсеше мөмкин. Башлангыч операциядән соң чорда эшләп чыгару шактый кимегәндә һәр фильтрация артык була ала, шуңа иртә гипотонияне булдырмау өчен тыгыз склераль җөйләр кую мәҗбүри шарт санала.

• Хирургик катнашудан соң стероидлар дозасын ялкынсыну дәрәҗәсенә һәм фильтрация мендәренең тышкы күренешенә карап әкренләп киметәләр; препаратларны гадәттә 2-3 айдан соң туктаталар, әмма гиперфильтрациядә иртәрәк тә туктату мөмкин.

3. Дренаж җиһазлар куллануын трабекулэктомия хәтта антиметаболитлар кулланганда да җитәрлек нәтиҗәле булмаган очракларда карарга кирәк. Бу афакия белән авырулар, хроник алгы увеит яки анамнезда уңышсыз трабекулэктомия белән балалар.

• Увеаль глаукомада башка төрләре белән чагыштырганда дренаж җиһазларын куллану буенча дәлилләр күбрәк дип санала.

• Дренаж җиһазлар имплантациясе башка глаукома төрләре белән чагыштырганда увеитта күбесенчә яхшырак КЭБ тәэмин итә; бу бәлки увеаль глаукомада шулай ук сулы сыекча секрециясе кимү белән бәйле. Шуңа күрә кимрәк дренажлаучы өслек мәйданы белән имплантлар кулайрак, шулардан Ахмед капкачы, бер платалы Молтено дренажы һәм Бэрвелдт 250.

• Бу дренажлар имплантациясендә төп проблема операциядән соң гипотония санала, шуңа ике адымлы катнашу белән китүче көпшәдә җөй үткәрү кирәк, соңыннан аны алалар.

4. Циклодеструктив катнашуларны сак үткәрергә кирәк, чөнки алар күз эчендәге ялкынсынулы барышны кузгатып шактый гипотониягә китерә ала, нәтиҗәсе күз алмасы фтизисы була ала. Парадоксаль булса да, хәтта рефрактер увеаль глаукомада да ерак чорларда керфексыман җисем эше бозыла ала.

5. АПК төзелешләрендә катнашу (трабекулодиализ һәм гониотомия) балаларда уңышлы кулланыла. Беренче очракта алгы камера һәм шлемм каналы арасында тоташуны ясау өчен Швальбе сызыгы буенча кисү башкаралар.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.