Токсоплазмозлы ретинит

Toxoplasma gondii садәсе — иммунитет какшавы булмаган авыруларда инфекцион ретинитның иң еш сәбәбе булган облигатлы күзәнәк эчендәге паразит (24 нче бүлекне кара). Аерым очраклар пренаталь алынган инфекция киредән башлану өчен була, ләкин күбесенчә постнаталь инвазия белән бәйле. Цисталар ертылу һәм челтәркатлау күзәнәкләренә йөзләгән токсоплазма тахизоидлары чыгу белән бәйле ялкынсынуның кабат эпизодлары еш барлыкка килә. Кабатланулар гадәттә 10 яшьтән алып 35 яшькә кадәр (уртача 25 яшь) була. Җөйләр ретинитның кабатлану чыганагы буларак тумыштагы токсоплазмоз яки элек кичергән булдырылган инвазия нәтиҗәсе була ала (ешрак).

Ачыклау

Токсоплазмозлы ретинитны ачыклау үзенчәлекле клиник күренешкә һәм токсоплазмозлы антитәнчекләргә уңай серологик җавапка нигезләнгән. Антитәнчекләрнең һәр титры әһәмиятле, чөнки күз токсоплазмозы кабатлануында антитәнчекләр титры һәм ретинит активлыгы арасында бәйләнеш юк.

1. Кинәт бер яклы йөзүче томанланулар барлыкка килү, күрү начарлану һәм фотофобия белән билгеләнә.

2. Билгеләре

• Гранулематоз була алган алгы увеит еш табыла һәм арткы бүлектән күзәнәкләр «юылып чыгу» белән бәйле.

• Иске тутлы җөй янында ялгыз ялкынсыну чыганагы («чыганак-иярчен» — рәс. 14.22а, б).

• Күпсанлы чыганаклар сирәк очрый (рәс. 14.22в).

• Чагылган витреит күз төбе күренешен шактый катлауландыра ала, әмма чыганак төрле була ала («томанда маяк яктылыгы») (рәс. 14.22г).

3. Атипияле билгеләрне иммунитет бозылган авыруларда күзәтеп була.

• Киң колачлы кушылган ретинит чыганаклары, кайвакыт вируслы ретиниттан авыр аерылган (рәс. 14.23а).

• Моңарчы булган җөй белән бәйле булмаган ялкынсынулы чыганак (рәс. 14.23б) күздән тыш чыганактан күзгә таралган күптән түгел булдырылган инвазия турында сөйли.

Барышы

Токсоплазмозлы ретинит бетү тизлеге организмның вирулентлыгына, авыруның иммун системасына һәм аеруча чыганак үлчәменә бәйле. Иммунитеты какшамаган авыруларда 6-8 атна дәвамында бетү була (рәс. 14.24а-в), тик пыяласыман җисемдә томанланулар озаграк суырыла ала. Ялкынсынулы чыганак гиперпигментланган кырый белән төгәл чикләнгән атрофияле җөй белән алмашына. Алгы увеит бетү арткы бүлектә барыш тынычлануның ышанычлы күрсәткече санала. Беренче кабынудан соң кабатланулар ешлыгы 3 ел дәвамында уртача 50% тәшкил итә, ә бер авыруда кабатлануның уртача саны 2,7 тигез. NB Өлкән яшьтәгеләрдә көчәюче барыш мөмкин. Бу очракта чирне вируслы ретинит һәм лимфомадан аерырга кирәк.

Өзлегүләр

25% очракта диярлек түбәндәге сәбәпләрнең берсесе өчен күрү шактый кими.

• Макула җәлеп ителү (рәс. 14.25а).

• Ретинитның юкстапапилляр чыганагында КНД-ның икенчел җәлеп ителүе (рәс. 14.25б).

• КНД-ның беренчел зарарлануы сирәк була һәм ишемияле алгы оптик нейропатиягә охшый ала (рәс. 14.25в).

• Ялкынсынулы чыганак белән эре тамыр томалануы (рәс. 14.25г).

Дәвалау

1. Максатлар

• Кискен барышның дәвамлыгын һәм авырлыгын киметү.

• Ретинохориоидаль җөйнең үлчәме кимү өчен кире кайтмас күрү начарлану куркынычлыгын киметү.

• Кабатланулар куркынычлыгын киметү.

2. Дәлилләр. Кызганычка күрә, антибактериаль терапия белән саналган максатларга ирешү буенча ышанычлы раслау юк; кортикостероидлар белән адъювантлы терапия ялкынсынуның дәвамлыгын һәм авырлыгын киметә. Моңа карамастан дәвалауны күрүгә янаган очракларда үткәрергә кирәк.

3. Схема. Дәвалауның гомуми кабул ителгән схемасы юк, шулай ук аларның берсе яки икенчесенә карата раслау кебек тә. Башта преднизолонны эчкә (1мг/кг) билгелиләр, аннары аны барышка карап әкренләп туктаталар. Стероидлар белән бергә әлбәттә түбәндәге препаратларның берсен яки берничәсен билгелиләр:

а) клиндамицин 300 мг 4 тапкыр көнгә 3-4 атна дәвамында. Монотерапиядә клостридияләр үсү өчен псевдомембраноз колит үсеше мөмкин. Препаратны клостридияләр үсүен тоткарлаган сульфониламидлар белән кулланганда бу өзлегү куркынычлыгы кими. Колитны эчкә 500 мг дозасында 6 тапкыр көнгә 10 көн дәвамында ванкомицин белән үткәрәләр;

б) сульфадиазинны 1 г 4 тапкыр көнгә 3-4 атна дәвамында пириметамин белән бергә билгелиләр. Каршы йогынтыларга бөердә ташлар ясалу, аллергия җаваплары һәм Стивенс-Джонсон синдромы керә;

в) пириметамин (дараприм) бер тапкыр 50 мг дозасында билгелиләр, аннары 4 атна дәвамында кабул итүне 25-50 мг/тәү дозасында дәвам итәләр. Бер үк вакытта 5 мг'лап фолий әчелеген (әфлисун согы белән кушып) атнага 3 тапкыр аның азчылыгын, тромбоцитопения һәм лейкоцитопенияне кисәтү өчен билгелиләр. Атна саен канның гомуми тикшерүен ясыйлар. БИДС белән авыруларга пириметаминны җелек функциясе кимү ихтималлыгы һәм бер үк вакытта зидовудин белән билгеләгәндә аның йогынтысы кимегәнгә билгеләмиләр;

г) котримоксазол (септрин) 960 мг дозасында 2 тапкыр көнгә 4-6 атна дәвамында монотерапия буларак һәм шулай ук клиндамицин белән бергә кулланырга була. Каршы йогынтылар барлык сульфониламидларныкы кебек;

д) атоваквон 750 мг дозасында 3 тапкыр көнгә БИДС белән авыруларга системалы пневмоцистоз һәм токсоплазмозны дәвалау өчен кулланалар, ләкин аны сакланган иммун системасында да кулланырга була. Препаратның җитди каршы йогынтылары юк, ләкин ул шактый кыйбатлы;

е) азитромицин 500 мг дозасында көн саен сульфацизинга уңышлы альтернатива санала, чөнки тигез нәтиҗәлегендә агулыгы кимрәк.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.