Бактериаль кератит

Бактериаль кератит — гадәттә саклау киртәсе бозылганда үсеш алучы сирәк чир. Бактерия, мөгаен, мөгезкатлауның сәламәт эпителие аша үтеп керә ала, мәсәлән N. gonorrhoeae, N. meningitides, C. diphtheriae һәм H. influenzae очрагында Организм вирулентлыгы һәм йогуның анатомик урыны чирнең күренешен билгели. Иң таралган бактерияләр түбәндә бирелгән.

1. P. aeruginosa — һәр җирдә таралган грамтискәре таякчык, ул күпләп туфракта һәм үсемлекләрдә очрый. Күпчелек конъюнктивитларда P. aeruginosa тирә-яктагы шифаханә мохитендә ачыклана. P. aeruginosa шулай ук АЭЮ комменсалы.

2.    S. aureus киң таралган грамуңай, борын куышлыгы, тире һәм конъюнктиваның коагулотест-уңай комменсалы.

3.    S. pyogenes — таралган грамуңай авыз-йоткылык һәм җиңсә комменсалы.

4.    S. pneumoniae (пневмококк) — өске сулыш юлларының грамуңай комменсалы.

NB Pseudomonas һәм стрептококклар чыгарган инфекция еш бик агрессив бара.

Куркынычлык шартлары

1. Ялганма линзалар куллану, аеруча йокы вакытында җиңел зарарлана торган йомшакларны — бактериаль Pseudomonas spp. кератитның иң әһәмиятле куркынычлык шарты. Бу очракны сәбәп буларак 60% артык очракта исәпкә алалар.  Авыру линзаларны кигәндә гигиена кагыйдәләрен үтәмәсә, йогу мөмкинлеге арта, әмма бактериаль кератит гигиена кагыйдәләрен җентекле үтәгән һәм көндәлек линзалар кигән очракта да барлыкка килә ала.

Бактерияләр дезинфекция чараларыннан бактериаль биопленка белән сакланган булса, ялганма линзада үрчи ала. Инфекциягә шулай ук мөгезкатлау эпителиенең гипоксия һәм яралану халәте китерә ала. Ялганма линзалар кулланган һәр авыруның кискен авырту һәм «кызыл» күз синдромында бактериаль кератит диагнозы дип шикләнергә кирәк.

2.    Җәрәхәт. Очраклы зарарлану, рефракцион хирургия һәм җөй материалының ирекле очы булу. Авыл хуҗалыгы җәрәхәтләрендә мөгезкатлауның инфекцион чир үсеше куркынычлыгы югары.

3.    Күзнең алгы өслеге чирләре, шундыйлардан герпеслы кератит, кабарчыклы кератопатия, «коры» күз синдромы, хроник блефарит, трихиаз, лагофтальм, күзләрнең авыр аллергияле зарарлануы һәм мөгезкатлау сизгерлеге кимү.

4.    Башка шартларга  урынлы яки системалы иммуносупрессив препаратларны куллану, диабет, А витамины җитмәү һәм кызамык чире керә.

Ачыклау

Клиник күренешләре

1.    Анамнез. Җентекләп куркынычлык шартларын тасвирлау.

2.    Авырту, күз чагылу, күрү начарлану һәм бүлендек белән билгеләнә.

3.    Билгеләре (барлыкка килү тәртибендә).

•     Эпителий кимчелеге белән мөгезкатлауның кырыенда һәм нигезе янында инфильтрат һәм перикорнеаль инъекция (рәс. 9.6а) барлыкка килү.

•     Инфильтрат таралу белән строма шешү һәм зур булмаган гипопион (рәс. 9.6б, в).

•     Чагылган инфильтрация белән гипопионның артуы (рәс. 9.6г).

•     Көчәюче җәрәхәтләнү мөгезкатлау тишелүенә һәм эндофтальмитка китерә ала.

•     Лимб янындагы склеритның үсеше.

NB Мөгезкатлау тоныкланса, эндофтальмитны кичектерү өчен УТТ В-сканлау үткәрергә кирәк.

4.    Дифференциаль диагностиканы  гөмбәле һәм акантамебалы кератит, herpes simplex чыгарган некрозлы стромаль кератит; кырый кератиты һәм ялганма линзалар кигәндә барлыкка килүче мөгезкатлауның асептик ялкынсынулы инфильтратлар белән үткәрәләр. 9.1 җәд. кырый һәм бактериаль кератит чагыштыруы китерелгән.

Микробиология

NB Техника һәм кулланылган тирәлекне оешма сайлый. Микробиологлар белән элемтә бик мөһим.

1.   Материал алу

•     Консервантсыз урынлы анестетик тамызу.

•     Биомикроскоп артында җәрәхәт өслегеннән ирекле лайланы алалар.

•     Җәрәхәтнең кырыен һәм төбен стериль шпатель (Кимура), йөз яки 21G инә очы белән кырып шомарталар.

•     Материалны әйбер пыяласына Грам буенча буяу һәм микроскопия өчен урнаштыралар.

NB Алынган материалны азыклы тирәлеккә шундук урнаштыру максатчан, чөнки материал күләме бик аз һәм аның изоляциясе ихтимал түгел.

2.    Грам буенча буяу. Бактерияләрне грамуңай һәм грамтискәрегә аеру буяның (кристаллвиолетның) күзәнәк тышчасы аша үтеп керү үзенчәлегенә нигезләнә. Кристаллвиолетны җыючы бактерияләр грамуңай (рәс. 9.7а, б), буявы юылып чыккан бактерияләр грамтискәре дип санала (рәс. 9.7в).

3.    Азыклы тирәлекләр. Үрнәкләрне сайлаган тирәлеккә агар өслеген зарарламыйча чәчәләр (рәс. 9.7г) һәм лабораториягә алып киткәнче инкубаторга урнаштыралар.

•     Канлы агарны (рәс. 9.7д) күпчелек бактерия һәм гөмбәләр өчен Neisseria, Haemophilus һәм Moraxella spp. кала кулланалар.

•     Шоколадлы агарны (рәс. 9.7е) Neisseria, Haemophilus һәм Moraxella spp. өчен генә кулланалар.

•     Итле шулпаны анаэроблар һәм башка тирәлектә үсми торган микроорганизмнар өчен кулланалар.

•     Йөрәк һәм ми сыгынтысыннан төннәтмәне күпчелек аэроблар һәм гөмбәләр өчен кулланалар.

•     Дәвалауга бирелми торган җәрәхәттә кабат кырып алу материалны алу алдыннан дәвалауны 24 сәг. туктату очрагында мөмкин. Өстәмә Циль-Нильсен буенча буяу һәм Левенштейн-Йенсен тирәлегенә чәчү үткәрергә кирәк.

4.    Сизгерлекне билгеләү. Материалны лабораториягә булдыра алганча тиз, патоген организмны аеру мөмкинлеген арттыру өчен җибәрергә кирәк. Гадәттә җавапны 1-2 көнгә, 7 көнгә һәм 2 атнадан соң җибәрәләр. Микроорганизмның даруга сизгерлеген билгеләгәндә нәтиҗәне түбәндәгечә билгелиләр:

а) сизгер — организм антимикроблы препаратның гади дозасына сизгер;

б) арадаш  — организм, мөгаен, антимикроблы препаратның югары дозасына сизгер;

в)  резистент — организм антимикроблы препаратка сыналган дозада сизгер түгел.

NB Күпчелек лаборатория сизгерлекне билгеләгәндә дисклы диффузия  ысулын куллана (Кирби-Бауэр). Тукымада югары тупланышка җитә алганлыгыннан урынлы антибиотиклар өчен әһәмиятлеге шикле.

Җәдвәл 9.1 Кырый һәм бактериаль кератитны чагыштыру
	Кырый	Бактериаль
	кератит	кератит
Урнашуы	Периферия	Үзәктә
Зурлыгы	<1 мм	>1 мм
Эпителиаль	Зур түгел	Бар
кимчелек	яки юк
Увеит	Юк	Бар

Дәвалау

Бактериаль кератитның тиз көчәеп, хәтта мөгезкатлау тишелүенә кадәр үсеше мөмкин. Мөгезкатлауның оптик өлешендә кечкенә генә зарарлану өслекнең бозылуына һәм җөй ясалуына китерә ала, ул чагылган күрү начарлану сәбәбе була ала.

Гомуми мәсләкләр

1. Дәвалау турында карарны чирнең клиник күренешләр нигезендә башкарырга кирәк, әмма патоген организмны тышкы күренешләр буенча гына билгеләү мөмкин түгел. Дәвалауны үрчетү үсеше нәтиҗәсен алганчы, хәтта Грам буенча буяу нәтиҗәсе тискәре булса да башларга кирәк.

2.     Урынлы терапия тукымада препаратның югары тупланышын ясый ала һәм башта киң колачлы антибиотиклардан торырга тиеш.

3.     Икеләтә терапия — таралган грамуңай һәм грамтискәре флора колачын чолгап алучы 2 көчле тәэсирле антибиотик (аминогликозид һәм цефалоспорин) катнашмасы. Катнаш препаратлар мөмкин булмаса, антибиотиклар махсус әзерләнергә мөмкин (алга таба кара).

4. Монотерапияне флуороквинолон (ципрофлоксацин 0.3% яки офлоксацин 0.3%) белән үткәрәләр. Бу препаратларда консервантлар булуга карамастан, аларның агулылыгы түбән, әмма ципрофлоксацин ак төстәге преципитат барлыкка килүенә һәм эпителий регенерациясе тоткарлануына китерә ала.

Җәд. 9.2 кератитны дәвалауда кулланылган антибиотиклар саналган.

Җәдвәл 9.2 Кератитны дәвалау өчен антибиотиклар

Изолятлар	Антибиотик	Тупланышы
		(%)
Эмпирик	цефуроксим +	5
дәвалау	гентамицин яки	1,4
	флуороквинолон	0,3
Грамуңай	цефуроксим	0,3
кокклар	ванкомицин	5
Грамтискәре	гентамицин яки	1,4
таякчыклар	флуроквинолон	0,3
	яки цефтазидим	5
Грамтискәре	флуороквинолон	0,3
кокклар	цефтриаксон	5
Микобактерияләр	амикацин яки	2
	кларитромицин
Нокардия	амикацин яки	2
	триметоприм +	1,6
	сульфаметоксазол	8

NB Флуороквинолларга резистентлык арту турында хәбәрләр бар (Staphylococcus spp. АКШта һәм Pseudomonas spp. Һиндстанда). Флуороквинолларның яңа буыннары (моксифлоксацин) бу организмнарга юнәлгән тәэсиргә ия. Метициллинга-тотрыклы Staphylococcus aureus штаммнар бактериаль кератитның сирәк сәбәбе була һәм гадәттә ванкомицин белән дәвалауга бирелә.

Тизләтелгән антибиотикотерапия

Стандартлы парентераль яки лиофилизацияләнгән антибиотикны ярашлы, утырма бирми торган антибиотик эремәсе белән катнаштыралар.

1.    Гентамицин 15 мг/мл (1.5%): 2 мл парентераль антибиотикны (40 мг/мл) 4 мл антибиотикның офтальмологик эремәсенә (0.3%) өстиләр.

2.    Цефазолин, цефуроксим яки цефтазидим 50 мг/мл (5%): 500 мг парентераль антибиотикны 2,5 мл инъекция өчен суга кушалар һәм 7,5 мл консервантсыз ясалма яшькә өстиләр. Әзер эремәне саклау: 24 сәг. бүлмә температурасында яки 96 сәг. суыткычта.

NB Тизләтелгән антибиотикотерапиянең мөмкин булган проблемалары — бәя, чикләнгән саклау вакыты, стерильлек югалту куркынычлыгы, суыткычта саклау кирәклеге һәм кыска саклау вакыты.

Дәвалау рәвеше

1.    Чир башында урынлы антибиотиклар тамызуын 1 сәг. аралык белән көндез һәм кичен 24-48 сәг. дәвамында билгелиләр. Аннары 48 сәг. дәвамында һәр 2 сәг., алга таба 1 атна дәвамында 4 тапкыр көнгә тамызуны үткәрәләр. Дәвалауны эпителий төзәлгәнче үткәрәләр.

NB Реэпителизация барышының нигезсезлеген препаратның агулылыгын дәвам иткән инфекциягә бәйле булудан аерырга кирәк.

2.    Перораль антибиотиклар (ципрофлоксацин 750 мг 2 тапкыр көнгә 7-10 көн дәвамында) гадәттә кирәк булмый. Мөгезкатлау тишелү янавы яки күз агына таралу белән периферия җәрәхәте чыгарма булып тора. Перораль антибиотикотерапия шулай ук системалы өзлегүләр белән яный алган барышларда күрсәтелә  (мәсәлән, N. meningitides).

3.    Субконъюнктиваль антибиотик кертүне урынлы препаратны куллану рәвешен үтәмәгәндә генә билгелиләр (түбән комплаентлык) Көчле урынлы терапия һәм субконъюнктиваль инъекцияләр мөгезкатлауда препаратның тигез дәрәҗәсен ясый.

4.    Антибиотикны алмаштыру көчәю барышы булганда һәм препаратка резистент микроорганизмнар бүленеп чыкканда гына кирәк. Уңай нәтиҗә булганда башлангыч терапияне алмаштыру кирәк түгел, хәтта резистент микроорганизм үрчетүен ачыклаганда да.

5.    Мидриатикларны (атропин 1% яки циклопентолат 1%) арткы синехияләр ясалу профилактикасы һәм цилиар мускул спазмы белән бәйле авыртуны киметү өчен кулланалар.

6.    Ачыкланган бактериаль инфекциядә урынлы глюкокортикоидлар белән терапия өйрәнелмәгән, әмма түбәндәге тәкъдимнәр тезмәсе бар.

•     Стероидларны микробның сизгерлеген ачыклаганчы һәм гөмбәле инфекцияне үткәргәнче кулланмаска кирәк.

•     Стероидлар булган гөмбәле яки герпеслы инфекцияне көчәйтә һәм шулай ук акантамебалы инфекциянең элиминация барышын катлауландыра ала.

•     Стероидлар ялкынсыну җавабын киметә һәм тиз арада күздәге уңайсызлыкны бетерә ала. Әмма аларны куллану, мөгаен, ясалучы җөйнең зурлыгына яки азактагы күрү нәтиҗәсенә тәэсир итми.

•     Инфекция өчен мөгезкатлау трансплантаты аерылуын кисәтүдә стероидлар булыша ала.

Дәвалау нәтиҗәсе булмау сәбәпләре

1. Микробиологик тикшеренүләр төгәлсезлеге өчен ялгыш диагноз.

•     Иң таралган сәбәп — ачыкланмаган инфекция, мәсәлән гади герпес вирусында, гөмбәле зарарлану, акантамеба яки атипик микобактерияләр булу.

•     Чәчүлекне махсус тирәлеккә яңадан чәчәргә кирәк: Левенштейн-Йенсен (микобактерияләр өчен) һәм туклыклы булмаган агар белән E. coli үрчетүе (акантамеба өчен).

• Әгәр чәчүлекләр элеккегечә тискәре булса, гистологик һәм бактериологик тикшерүләр өчен мөгезкатлауның биопсиясен яки эксцизион кератопластиканы үткәрергә кирәк.

2.     Антибиотикотерапияне тәңгәл сайламау.

3.     Бик еш аминогликозидлар тамызганда препарат агулылыгы эпителий регенерациясен әкренәйткән конъюнктива некрозына һәм ак преципитатлар барлыкка килүенә китерә ала (рәс. 9.8). Инфекция булмаса да, уңайсызлык, кызару һәм бүлендек көчәя ала.

4.     Грамтискәре инфекциядә җәрәхәтләр  сайланган дәвалауга карамастан, беренче 48 сәг. ялкынсыну көчәю белән сыйфатлана.

Күрү реабилитациясе

1.    Катлы кератопластика — шактый тыгыз мөгезкатлау җөендә.

2.     Каты ялганма линза — дөрес булмаган астигматизмда, әмма җәрәхәт эпителизациясеннән соң 3 ай үткәч кенә.

3.     Катаракта экстракциясе — күз ясмыгының икенчел томанлануында, бу авыр ялкынсынудан соң бик еш очрый.

Чыганаклар

• Джек Кански. Клиник офтальмология. Системалаштырылган караш. / редакторлар: Еричева В.П.. — 2009. — Б. 944. — ISBN 83-7609-034-8.